Requisitos para solicitar el reembolso de los gastos médicos a la Seguridad Social
Quizá, lo primero que te ha sorprendido es la posibilidad de que la Sanidad Pública asuma el coste de un tratamiento no realizado en uno de los centros del Sistema Nacional de Salud (propios o concertados). Pues sí, es posible, pero las situaciones contempladas para que esto se produzca son excepcionales.
La clave de este asunto lo encontramos en la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. En el artículo 9 de esta normativa se señala que “Las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud únicamente se facilitarán por el personal legalmente habilitado, en centros y servicios, propios o concertados, del Sistema Nacional de Salud, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél, sin perjuicio de lo establecido en los convenios internacionales en los que España sea parte”.
De la lectura de este artículo se desprende, por tanto, que en aquellos casos en los que se pueda justificar que, de no someterse a una intervención quirúrgica o una prueba médica, por ejemplo por una interminable lista de espera, se pone en riesgo la vida del paciente, este puede acudir a un centro privado, realizarse el tratamiento y, posteriormente, solicitar el reembolso de los gastos que hubieran supuesto esa operación o prueba.
Llegados a este punto, cabe preguntarse: ¿Qué se entiende por riesgo o urgencia vital?
Los ya señalados Reales Decretos no profundizan en la consideración de riesgo vital. Es por esto por lo que tenemos que acudir a la jurisprudencia para poder saber cuándo nos encontramos ante una situación de riesgo vital.
Por ejemplo la Sentencia Nº 500/2016 del Tribunal Superior de Justicia de Navarra. En ella se determinaba que la urgencia vital no debe quedarse solo en aquellos casos en los que esté en riesgo la vida del paciente, sino también cuando se demuestre que se puede producir un daño irreparable para la persona , pero siempre y cuando se demuestre, a su vez, la imposibilidad de resolución por parte de los servicios médicos de la comunidad autónoma.
Por tanto, podemos concluir que la urgencia debe ser de carácter vital. Es decir, un riesgo grave que pueda generar importantes complicaciones en el enfermo si la asistencia o el tratamiento se retrasa.
Para ello es fundamental contar con el asesoramiento de peritos médicos y abogados expertos que analicen la reclamación. Si del análisis de la documentación aportada se determina su viabilidad, el primer paso es valorar si:
En el primer supuesto, se podrá solicitar una indemnización a la Sanidad Pública por los daños y perjuicios provocados por el retraso en la atención sanitaria. También el reintegro de los gastos desembolsados como consecuencia de dicho retraso.
En caso en que no se haya producido ningún daño, se podrá solicitar el reembolso de los gastos. Para ello, hay que presentar la correspondiente solicitud en la Consejería de Sanidad de la comunidad autónoma donde se haya producido el hecho. La Administración tiene tres meses para responder. De no responder, se entenderá que el silencio administrativo es negativo, es decir, la reclamación se entiende desestimada. Ante esta situación, el siguiente paso es iniciar la vía judicial para solicitar que la Seguridad Social abone los gastos de los facturas de los gastos sanitarios.
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Siento disentir en parte del contenido del post. Existen inexactitudes que si bien no son trascendentes cuando el usuario recurre a un abogado experto en Derecho sanitario, pueden generar confusión en los pacientes que se animan a iniciar un proceso administrativo para reclamar un reintegro del gasto.
Dicho reintegro del gasto generado no se presenta ante la Seguridad Social, sino ante el Servicio de Salud correspondiente. Son los Servicios de Salud autonómicos los competentes para tramitar este tipo de solicitudes.
Existen diferentes sentencias del Tribunal Supremo que definen con mayor precisión la interpretación legal que merece el concepto de "urgencia vital".
Por último, creo que se mezclan los conceptos de "Reintegro de gastos" con los de "Responsabilidad patrimonial" y "compensación por daños".
Hola.
Muchas gracias por leer nuestro blog y hacernos llegar tus comentarios.
Comentarte que en el cuerpo del mensaje sí que decimos que la forma de solicitar el reintegro es al servicio de salud correspondiente.
Respecto a las sentencias, así es, conocemos dichos pronunciamientos de los tribunales pero lo que hemos pretendido en este post ha sido dar una visión general del asunto que nos ocupa.
Un saludo.
Gracias por los comentarios.
El motivo de mi comentario ,es debido ,a la tardanza de región oftalmologica del centr de García noblezas de doctor esquerdo y darme largas para darme un dictamen de cataratas ,y negarme no solo los informes ,si no que en atención al paciente en un principio me los negaban y en atención primaria tampoco se los pasaban a la doctora de cafamilia ,por lo que he tenido que recurrir a la sanidad privada. .
Hola, Joaquin.
Para analizar la viabilidad de la reclamación, necesitamos que rellenes nuestro formulario.
Gracias por leer el blog de reclamador.es
Hola,
Yo tengo tunel carpiano y necessaria un operar. Es posible mi medica cabecera recomenda un operar con mi tarjeta sanidad?
Muchas gracias,
Jose
Hola, Jose.
En reclamador.es nos esforzamos por proporcionar asistencia y orientación en una amplia gama de asuntos legales, lamentablemente, hay situaciones específicas que están fuera de nuestro ámbito de práctica. Tu consulta no se ajusta a los servicios que ofrecemos, por lo que te recomendamos que busques asesoramiento legal especializado en el área pertinente.
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Gracias por leer el blog de reclamador.es
desde ESLIDA-cs- vicente pitarch y como paciente mi mujer ANA A. GOMEZ SORRIBES , con s.social de beneficiaria de mi posicion de Jubilado por invalidez permanente absoluta y actualmente en tratamiento y visitas a hospital privado de la provincia por la poca y casi nula atencion del especialista de la Seguridad social en Traumatologia de nuestra zona dela plana BaJa y la diferencia de pronostico en una prueba de RESONANCIA mAGNETICA nUCLEAR de la rodilla izquierda a mi mujer y que el de la S.S. dijo que era dolor por artrosis y el de pago que era urgente TRATAMIENTO EN CAMARA HIPERBARICA por necrosis de la rodilla y rotura del menisco interno de la misma con quiste de Baker.etc Y CON DERRAME DE LIQUIDO SINOVIAL Y MEDULA OSEA.Ahora esta mejor...y
tenemos la factura de la RNM y las 30 sesiones de la camara Hiperbarica en un hospital de Valencia
el ,especialista de pago ,por el retraso y breve caso de SS,NOS INSISTE que reclamemos los servicios a la S.s.
Hola Vicente,
Para que nuestros abogados especialistas puedan estudiar el caso con más detalle, necesitamos que previamente cumplimentes el formulario de nuestra web.
Gracias por leer nuestro blog.
Llevo 8 meses de baja por un cuadro de vertigos/mareos y cervicodorsalgia. Por parte servicio traumatología Seg. Social se me solicita una RM esquelo cervical. Se me cita para realizar dicha prueba para principios del 2020.Ante mi desesperación opto por hacerla privada. Me llama insperctor de la Seg. Social para hacerme seguimiento de la baja. Le comento que he hecho por mi cuenta la RM y dicho inspector sin dudarlo ni un momento llama al centro Hospitalario y solicita cancelación de la prueba que me iban a efectuar ya que lo consideran que no es ya necesario puesto que la he realizado yo por lo privado, todo ello sin preguntarme si yo estoy conforme o no. Me indican pida cita con Traumatólogo para que valore los resultados de la prueba. Mi pregunta es, puedo reclamar coste de dicha prueba?ya que entiendo que por parte de la Seg. Social han aprovechado mi buena fé al comentarles que había decidido por mi propia cuenta realizar la RM de forma privada, sabiendo que eso conlleva un coste que para ellos ahora no les supone ningun gasto y mi intención al acudir a centro privado fue para descartar que no tenga ninguna dolencia grave ya que llevo mas de 5 meses con unos fuertes dolores sin darme ninguna solución hasta no realizar la mencionada prueba. He de indicar que acudí hace unas semanas a atención al paciente para solicitar priorizacion de la misma cuya respuesta fue que no era posible.
Hola Marga,
Lamentamos lo ocurrido pero actualmente no gestionamos este tipo de reclamaciones en reclamador.es.
Sentimos no poder ayudarte en esta ocasión.
Gracias por leer nuestro blog.
Llevo un año de baja por artrosis de tobillo y casi 6 de estos meses en lista de espera para realizarme una artrodesis pues no puedo andar sin muletas por el dolor que me produce y además por mi incapacidad actual hemos perdido el trabajo mi mujer y yo bueno yo como he dicho estoy de baja
Buenas tardes, muy buen post, gracias por toda la información
podéis decirme específicamente dónde debo introducir la solicitud de reembolso en la comunidad de Madrid?
Gracias de antemano
Hola, muchas gracias.
Para darte una respuesta necesitaríamos más información sobre tu caso.
Sentimos informarte que, actualmente, no gestionamos este tipo de asuntos legales y no podremos ayudarte en esta ocasión.
Gracias por leer nuestro blog.
Hola! Les escribo porque solicité en mi centro de salud pruebas por un bulto en la mama el 27 de mayo, estos meses me han hecho pruebas y hasta el 29 de julio no se me dió diagnóstico de cáncer mama invasivo y con metástasis axilar. Y ahora me dicen que no saben cuándo me van a poder operar porque tienen una lista espera larga por el covid-19. Estoy desesperada y esta semana voy a buscar un médico privado que me opere. Mi pregunta es, esta causa es reclamable, verdad? Es decir, si me me opero por lo privado podré reclamar el dinero?
Hola, Miriam.
Dada la actual situación que atraviesa el país y el sistema de salud, es necesario estudiar detenidamente la documentación de tu caso. Sintiéndolo mucho, actualmente no gestionamos reclamaciones por negligencias médicas.
Muchas gracias y te deseamos una pronta recuperación.
Saludos
Hola equipo reclamador, mi consulta es para saber si puedo reclamar el reintegro por mis plantillas ortopédicas, tengo la factura de la clinica ....muchas Gracias desde ya....
Hola Ana,
Para poder solicitar el reembolso de las plantillas como gasto sanitario a la Seguridad Social debe considerarse que era una urgencia de carácter vital. Con la información que nos proporcionas no podemos saber si tu caso se consideraría.
¡Te esperamos!
Buenas tardes quisiera información para reclamar los gastos derivados de una operación la cual la seguridad social
no la realizó ni nos derivó a otro hospital donde la realizarán.
He tenido que tomar la iniciativa de operarme por lo privado ya que era de carácter urgente. Ante una amputation de la pierna por falta de circulación en la cual con unos stem no ha hecho falta cortar la pierna y la seguridad social me abandonó diciéndome que no podían hacer nada.
Me han quedado secuelas por no atenderme.
Hola Manuel,
Para que podamos darte una respuesta personalizada lo mejor es que nos contactes ya que tu consulta requiere de una consulta. Ahora mismo tenemos disponible un nuevo servicio de videoconsulta online que consiste en que un abogado especializado en la materia resolverá todas las dudas que tengas respecto a esta cuestión en concreto.
¡Te esperamos!
Buenas, tengo una Insuficuencia severa con una dilatacion severa del ventriculo izdo. Estoy intentando que la seguridad social me haga la operacion de recambio de valvula TAVI. Por privado me avisan de que no debo esperar mas o tendre daños irreversibles, la operacion estaba prevista para principios de febrero, y el seguro cubre la operacion salvo la protesis, 20.000€. por la SS intento llegar a una lista de espera pero aun me mandan pruebas repetidas que no sirven, asi que estoy valorando operarme ya y pasarles la factura de la protesis al ser una urgencia vital, ya mande 2 burofax y 4 reclamaciones al hospital, creen que puedo pedir el reembolso despues? Me ayudarian por favor??
Hola Eduardo.
Como explicamos en el artículo es necesario que tu situación sea una situación de riesgo vital. Los Reales Decretos no profundizan en la consideración de riesgo vital. Por ello te invitamos que nos explicaras tu caso a nuestro equipo de abogados especializados que pueden ayudarte a gestionar tu caso. Te recomendamos que te pongas en contacto con ellos a través de nuestro servicio de videoconsulta online.
Un saludo.
Hola buenas tardes! Mi pregunta es la siguiente soy ciudadana Española y me fui en septiembre de vacaciones a Italia! Al ingresar a Italia me dicen que tengo covid me enviaron. A un hospital y ahora a las 5 meses me están cobrando la factura médica yo presenté mi tarjeta sanitaria porque se supone que está en la. UE .. pero me obligan a pagar esa factura a mi que tengo que hacer gracias
Hola Ana,
El hospital debe aplicarte las mismas condiciones y cobrarte lo mismo que a los ciudadanos del país donde estés, si para ellos es gratuita, para ti también. Tienes que tener en cuenta que solo cubre la sanidad pública y no la privada. La factura debe abonarla el país donde estés asegurada, que entendemos que es España. Otra opción es que pagues la misma y solicites el reembolso a tu seguro médico nacional. Te dejamos un enlace al Ministerio de Sanidad para que puedas consultar la web: https://www.mscbs.gob.es/en/pnc/home.htm.
¡Te esperamos!